Modulo prestampato composto da matrice e figlia utilizzato su linee con Blocco Elettrico Manuale. E’ utilizzato dal Guardablocco per notificare al macchinista le prescrizioni occorrenti per la circolazione tra i vari posti di blocco (per esempio: esiste via libera del posto successivo, viaggiare con marcia a vista in corrispondenza di un passaggio a livello o fino al prossimo posto di blocco, proseguire con segnale di blocco a via impedita, ecc.). Il macchinista compila la propria parte e la restituisce al Guardablocco.
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